Bestellung aufgeben

Kassenrezept

Krankenkasse*

Name, Vorname*

Kassennummer, Ausstellungsdatum*

Name des Medikamentes (wie es auf dem Rezept steht)*

Kreuz auf dem Rezept?*

ja
nein

Telefon (für Rückfragen)*

Email: (für Bestätigungsmail)*

* Pflichtfelder

WICHTIG: Wenn Sie eine Rezeptur haben, dann laden Sie bitte hier das Bild/den Scan Ihres Rezeptes hoch.

Datei hochladen (max 10MB):

Weitere Informationen:

Datenschutz*

Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Wir übermitteln personenbezogene Daten an Dritte nur dann, wenn dies im Rahmen der Vertragsabwicklung notwendig ist. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@germania-die-apotheke.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Sicherheitsfrage

Anzeigen

Nachricht:*

Bestätigung:*

Ja, ich habe die Bedingungen gelesen und akzeptiere sie.

Passwort:*

Passwort wiederholen:

Captcha Text:

Sicherheits-Passwort:

Token: